Attention: les champs avec une étoile (*) doivent être remplis
Oui, je souhaite profiter des nombreux avantages de la carte Ecocard LPG Primagaz.
* Pour un usage privé
Pour un usage professionnel
Dénomination juridique :
N°de TVA BE :
Nom : *
Prénom : *
Rue : *
N° : *
Etage :
Boîte :
Code postal : *
Localité : *
Tél : *
Fax :
N° carte d'identité : *
E-mail : *
Nombre de cartes souhaitées (1 par véhicule) :
Langue : *
FR
NL
N° de plaque(s) minéralogique(s) :
1.
2.
3.
4.
Nom et adresse de l’installateur LPG :
Marque de l’installation LPG :
Marque et type de voiture :
Organisme bancaire : *
Fax : *
Titulaire du compte : *
Oui par la présente, j’autorise PRIMAGAZ, n° d’identification 441 210 636, à prélever le montant de mes relevés de compte LPG sur mon compte, numéro - - *
Oui, je déclare avoir lu les conditions générales *
Date:
Plus d’informations? Contactez: 013/61.82.42 ou email: ngoetschalckx@primagaz.be