Gas Bestellen

Om u w bestelling door te geven, gelieve onderstaand invulformulier te gebruiken om uw bestelling te registeren. Binnen de 3 werkdagen na het inzetten van uw bestelling in ons bestelsysteem wordt uw gas geleverd.

LET OP: Velden met een sterretje (*) zijn verplichte velden

Naam:*

Straat en NR (waar de tank gelegen is):*

Postcode en Plaats:*

E-mail:*

Tel/GSM:*

Klantennummer:

Stand Peilmeter: *

%

Gewenst Aantal Liters:*

Liter (minimum 350 liter)

Indien u in de toekomst verder per mail wenst geïnformeerd te blijven over diensten en aanbiedingen van Primagaz, gelieve dan volgend vakje aan te vinken