Ontvang gratis uw Ecocard


Kruis de passende vakjes aan en vul in

Opgelet: Alle velden met een asterix (*) dienen verplicht ingevuld te worden.

Ja, ik wil genieten van de talrijke voordelen van de Ecocard van Primagaz.

* Voor privégebruik

Voor bedrijfsgebruik

Juridische benaming :

Ondernemingsnummer :

 - -

 

 

Naam : *

Voornaam : *

Straat : *

Nr : *

 

 

 

 

Verdieping :

 

 

 

 

Bus :

 

 

 

 

Postcode : *

Gemeente : *

Tel : *

Fax :    

Nr Identiteitskaart : *

E-mail : *

Gewenste aantal kaarten
(1 per voertuig) :

Taal : *

FR

NL

Nummerpla(a)t(en) :

1. 2.

3. 4.

Naam en adres van de LPG-installateur :

Merk van de LPG installatie :

Merk en type van de wagen :

 

  

Bankinstelling : *  

  

 

Straat : *   

  

Nr : *

 

Postcode : *   

  

Gemeente : *

 

Tel : *      

  

Fax : *

 

E-mail : *

  

Naam van de houder van de rekening : *

  

 

 

 

 

Bericht van Domiciliëring


Ja, bij deze machtig ik PRIMAGAZ, identificatienr. 441 210 636, tot de afname van het bedrag van mijn LPG-rekeningoverzichten van mijn rekening, nummer : - - *

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ben akkoord *

Datum :

  

Voor meer informatie contacteer: 013/61.82.42 of via email op: ngoetschalckx@primagaz.be